IV бөлүм – Нарктын негизинде төлөм

Бул менин Саламаттыкты сактоо маселелери боюнча Кеңештеги Саламаттыкты сактоого чыгымдар жана баалуулуктар боюнча 2023-жылдын февраль айындагы отчетумдун төртүнчү жана акыркы бөлүгү, "Аракеттер үчүн жол картасы.” Ар бир бөлүктө отчеттун төрт приоритеттүү багытынын бири деталдуу түрдө камтылган, анда АКШ саламаттыкты сактоого чыгашалардын өсүшүн модернизациялоодо бааны максималдуу көбөйтүүгө кандайча атайын мамиле жасай ала тургандыгы боюнча сунуштарды камтыйт. Мен FDAнын мурдагы комиссары доктор Маргарет Гамбург менен бирге бул демилгенин теңтөрагасы катары кызмат кылдым. Бул акыркы бөлүктө наркка негизделген төлөм боюнча сунуш кылынган иш-аракеттерибиз баяндалат. Окуу үчүн бул жерди басыңыз Part I, Part II жана III бөлүк.

Акыркы бир нече жыл ичинде саламаттыкты сактоо сектору жакшыраак баалуулукка жана комплекстүү камкордукка артыкчылык бербестен, ошондой эле бул кызмат көрсөтүүлөр үчүн акы төлөөгө карай маданий өзгөрүүнү башынан өткөрдү. Доктурларга же саламаттыкты сактоо борборлоруна ар бир көрсөтүлгөн кызмат үчүн акы төлөнүүчү кызматтар үчүн акы төлөнүүчү төлөм моделдеринин күндөрү азайып баратат. Ал эми наркка негизделген төлөм моделдери мамлекеттик жана жеке секторлор үчүн бүктөлгөн.

Саламаттыкты сактоонун тездик менен өсүп жаткан чыгымдарын төмөндөтүү аракетинде, наркка негизделген кам көрүү жана төлөө моделдери бир эле учурда натыйжаларды жакшыртуу менен бирге чыгымдарды ооздуктоо мүмкүнчүлүгүнө көп көңүл бурушту. Бул моделдер ар кандай формаларда жана өлчөмдөрдө болуп, көрсөтүлгөн кызматтардын санына эмес, кам көрүүнүн сапатына артыкчылык берген инновациялык механизмдерди айкалыштырат. Бул моделдердин кээ бир мисалдары пакеттелген төлөмдү, отчеттуу кам көрүү уюмдарын, ал тургай, толук дүйнөлүк киши басын камтыйт.

Бирок нарктык негизде төлөм моделдеринин пайда болушу кыйынчылыктарсыз келген жок.

Чынында, моделдердин бул түрлөрүн ишке ашыруудан пайда жупуну болду, жана ушул убакка чейин төлөөчүлөргө, провайдерлерге же пациенттерге олуттуу үнөмдөөгө алып келген жок. Жана ушул уникалдуу төлөм моделдеринин татаалдыгынан жана өзгөрүлмөлүүлүгүнөн улам - инновациялар үчүн бышып жетилген чөйрөнү түзсө да - прогресске же мыкты тажрыйбага көз салуу үчүн колдонула турган маалыматтар абдан аз болду.

Бүгүнкү күнгө чейин, көпчүлүк изилдөө 2010-жылдагы Жеткиликтүү Камкордук Актынын алкагында түзүлгөн отчеттуу сактоо уюмдарына (ACOs) тиешелүү үнөмдөөгө басым жасады. Изилдөөлөр көрсөткөндөй, Medicare үнөмдөө 1 пайыздан бир кишиге жалпы чыгымдын 6 пайызына чейин жетет. Жана изилдөө натыйжалары пакеттелген төлөм моделдеринен жетишилген үнөмдөөлөрдү карап жатканда аралаштырылат. Адам башына эсептелген моделдер боюнча дагы азыраак маалыматтар бар, кыязы, АКШда төлөмдү негизги ордун толтуруунун булагы катары киши башына эсептелген жеткирүү системалары аз болгондуктан.

Medicare жана Medicaid Services борборлору (CMS) алар алгачкы моделдерден алынган үйрөнүүлөрдүн негизинде баалуулукка негизделген төлөмгө болгон мамилесин кайра карап чыгышы керек деп эсептейт. CMS жетекчилиги түшүндүргөндөй a 2021 Саламаттыкты сактоо иштери даана, өтө көп моделдерди сунуш кылуу баалуулукка негизделген төлөмдү “өтө татаал” кылып, кээде “каршы, ал тургай карама-каршы стимулдарды” жаратты. Кошумчалай кетсек, моделдердин ыктыярдуу табияты “потенциалдуу үнөмдөөнү жана интервенцияны текшерүүгө толук мүмкүнчүлүктү чектейт, анткени катышуучулар каржылык жактан пайда алып келем деп ишенгенде кошулушат жана жоготуу коркунучу бар деп эсептешкенде баш тартышат (же эч качан кошулбайт). .” Чындыгында, жарымынан көбү саламаттыкты сактоо боюнча төлөмдөр мурдагыдай эле акы төлөөгө негизделет.

Сынчылар жөнөкөй үнөмдөө наркка багытталган төлөм реформасындагы фундаменталдуу кемчиликтерден келип чыгат деп тез эле талашышат, бирок Саламаттыкты сактоо маселелери боюнча Саламаттыкты сактоого чыгымдар жана нарк боюнча Кеңеш үнөмдөөнүн жоктугу изилдөө жана экспериментти талап кылган долбоорлоо жана ишке ашыруу көйгөйлөрүнүн натыйжасы болушу мүмкүн деп эсептейт. . Акыр-аягы, Кеңеш саламаттыкты сактоо кызматтарынын баасын олуттуу төмөндөтүү үчүн нарктык негизде төлөм моделдеринин мүмкүнчүлүгүн андан ары изилдөөнүн айкын зарылдыгын көрдү, алар фискалдык жоопкерчиликтүү саламаттыкты сактоо системасын өнүктүрүүдө маанилүү ролду ойной аларын моюнга алды.

Минималдуу үнөмдөөлөргө карабастан, биз нарктык негизде төлөм боюнча эксперименттин улантылышы оң натыйжаларды берет деп оптимисттик маанайдабыз. Андан тышкары, наркка негизделген төлөмдөр биздин сунуштарыбыздын ичинен бир эле учурда саламаттыкты сактоого чыгымдардын өсүшүнө түрткү берүүчү бардык төрт рычагды чече ала турган жападан жалгыз ыкма болуп саналат: 1) жардамдын баасы, 2) жардамдын көлөмү, 3) кызмат көрсөтүүлөрдүн аралашмасы жана 4) калктын өсүшү. баасы жана көлөмү.

Бул моделдерди келечекте ишке ашыруу үчүн биздин төрт сунушубуз:

1. Азыраак моделдер жана төлөөчүлөрдүн ортосунда жакшы тегиздөө: Кеңеш колдонулуп жаткан наркка негизделген төлөм моделдеринин санын чектөөгө өтүү үчүн Medicare жана Medicaid Innovation борборун колдойт. Кеңеш ошондой эле коомчулуктун өзгөчө муктаждыктарына жооп берген чектелген сандагы моделдерди тандап алуу жана ишке ашыруу үчүн өзгөчө жергиликтүү, аймактык негизде көбүрөөк мамлекеттик жана жеке кызматташууну кубаттайт.
2. Бейтаптар үчүн күчтүү стимулдар: Кеңеш бейтаптарды отчеттуу жеткирүү системалары же провайдер топтору сыяктуу уюмдардан баалуулукка негизделген жардам алууга көбүрөөк стимулдаштырууну сунуштайт. Бул стимулдар пациенттин же мүчөнүн кам көрүү үчүн жооптуу болгон белгилүү бир жеткирүү системасына "кулпусун" камтышы мүмкүн.
3. Төлөөчүлөр үчүн каржылык жана клиникалык тобокелдиктин деңгээли жогорулады: Кеңеш каржылык тобокелдиктин жогорулашын колдойт, башкача айтканда, төлөм алуучулар жооптуу болгон үнөмдөөлөрдүн же жоготуулардын бөлүгүн көбөйтүү жана төлөөчүлөр тобокелдикке дуушар болгон кызматтардын көлөмүн көбөйтүү, бул жеткирүү тутумунун ийкемдүүлүгүн жогорулатат. Бул жеткирүү системаларына пациенттердин популяциясын кантип дарылоону жана башкарууну аныктоодо жана муну натыйжалуураак жана натыйжалуу кылууда көбүрөөк өзгөчөлүктү берет.
4. Ден соолуктун медициналык эмес детерминанттарын чечүү үчүн стимулдарды изилдөө: Кеңеш көптөгөн медициналык эмес социалдык факторлор бейтаптардын саламаттыкты сактоо кызматтарын башкаруу ыкмасына жана акыр аягында ден соолук натыйжаларына таасирин тийгизерин тааныйт. Азыртадан эле кээ бир төлөөчүлөр жана саламаттыкты сактоо системалары бейтаптарга турак-жай, тамак-аш жана транспорт системалары сыяктуу кызматтарга жетүү үчүн колдоо көрсөтүү менен эксперимент жүргүзүп жатышат. Биз бул стимулдарды кененирээк сунуш кылууну сунуш кылдык.

Бул сунуштардын ар биринин негизинде саламаттыкты сактоо биздин клиникалардын жана ооруканалардын төрт дубалынан тышкары экенин таануу жатат. Социалдык факторлор же ден соолуктун медициналык эмес детерминанттары ден соолуктун натыйжалары менен ажырагыс байланышта жана бейтаптардын качан жана канчалык көп жардамга кайрыларын аныктай алат.

Баалуулукка негизделген кам көрүү моделдеринин көптөгөн күчтүү жактарынын бири ден соолуктун начар натыйжаларынын медициналык эмес драйверлерин чечүү жана пациенттерге сапаттуу, жеткиликтүү жана арзаныраак жардам көрсөтүү мүмкүнчүлүгү. Бул жерде мамлекеттик жана жеке секторлордогу көптөгөн баалуулуктарга негизделген уюмдар буга чейин эле жетектеп келишет.

Мисалы, компаниялар сыяктуу Monogram Ден соолук – мен 2019-жылы баштоого жардам берген компания (жана учурда төрага болуп кызмат кылат) — бөйрөктүн камын өзгөртүү үчүн баалуулукка негизделген кам көрүү моделдерин колдонот жана чыгашаларды азайтып, жеткиликтүүлүктү жакшыртуу менен пациенттердин натыйжаларын жакшыртууга жөндөмдүү өтө келечектүү негиздерди иштеп чыкты.

Мен Monogram кантип ушунчалык ийгиликтүү болгонун сураганымда, башкы директор Майк Учрин мага мындай деди:

«Монограмманын баалуулукка негизделген кам көрүү модели иштеп жатат, анткени биз клиникалык кийлигишүүлөрүбүздү бейтаптардын ден соолугунун натыйжаларын жакшыртуу үчүн клиникалык изилдөөлөр көрсөткөн абдан конкреттүү далилдерге негизделген сактоо жолдоруна көңүл бурганбыз. Бирок, Monogram'дын баалуулукка негизделген кам көрүү моделинин кеңири жайылышына түрткү болгон эң маанилүү аспект - бул биз каржылык жана клиникалык тейлөө чечимдерибизди бөйрөктүн эң жогорку таралышы менен камсыздандыруу өнүмдөрүнүн ченемдик, клиникалык жана каржылык муктаждыктарын канааттандыруу үчүн түзүшкөн. жана полихрондук оору - Medicare Advantage, Dual Eligible атайын муктаждыктар пландары жана Medicaid кеңейтүү пландары. Биз баалуулукка негизделген кам көрүү моделибизде негизги программалык жөнгө салуу жоопкерчилигин алгандыктан, татаал учурларды жана ооруларды башкаруу, ошондой эле дары-дармек менен дарылоону башкаруу сыяктуу, өкмөт тарабынан каржыланган саламаттык сактоо пландары бала асыроону тездетет, анткени биз Monogramдын жардам көрсөтүү кызматтарын эффективдүү жана эффективдүү бириктиребиз. алардын каржылык сунуштарына, провайдердик тармагына, ошондой эле клиникалык программалык жардам моделдерине.   

Monogram'дын баалуулукка негизделген кам көрүү платформасы бейтаптарды өнөкөт бөйрөк оорусуна, бөйрөк оорусунун акыркы стадиясына жана башка полихроникалык шарттарга комплекстүү, көп дисциплинардык жардам көрсөтүү кызматтарын көрсөтөт жана колдойт. Бул модель кызмат көрсөтүүлөрдүн баалуулугун жана сапатын биринчи орунга коёт. Жана муну менен алар дарылоону арзаныраак кылып, пациенттин тажрыйбасын алдыңкы орунга коюп жатышат.

Бул инновациялык, заманбап компаниялар үчүн бул жөн гана акчаны үнөмдөө эмес. Бул ошондой эле кам көрүүнүн сапатын жана жеткиликтүүлүгүн камсыз кылуу жөнүндө. Жана бул баалуулукка негизделген кам көрүүнүн чыныгы баалуулугу: бейтаптардын саламаттыкты сактоо тармагында багытын өзгөртүү жана саламаттыкты сактоону жеткиликтүү жана жеткиликтүү кылуу.

Наркыга негизделген төлөм моделдеринин потенциалы абдан чоң деп эсептейм. Жана, эгерде биз Кеңештин төрт негизги сунушуна артыкчылык берсек, бул моделдер жеке пациенттердин чыгымдарын, тажрыйбасын жана ден соолук сапарларын жакшыртуу менен бирге саламаттыкты сактоо кызматтарынын жалпы чыгымдарын системалуу түрдө төмөндөтүү мүмкүнчүлүгүнө ээ.